تعرف على أهم 4 أسباب رفض مطالبات التأمين في السعودية
يتم إدارة قطاع التأمين في السعودية من قبل الهيئة العامة للتأمين، والتي حرصت على وضع نظام محكم يحمي حقوق جميع الأطراف في عملية التأمين، وفي هذا النظام أتاحت الهيئة للمؤمن له بأن يتقدم بمطالبة للحصول على تعويض عن الأضرار التي لحقت به، إلا أنه في بعض الحالات يتم رفض تلك المطالبة من قبل شركة التأمين، وفي هذا المقال سنتناول أسباب رفض مطالبات التأمين في السعودية.
أسباب رفض مطالبات التأمين في السعودية
أسباب رفض مطالبات التأمين في السعودية تختلف بناءً على عدة عوامل، منها نوع التأمين، ولكن هناك أسباب تتكرر بكثرة في حالة رفض المطالبة، منها:
- عدم تقديم الأوراق المطلوبة كاملة مما يدفع شركة التأمين إلى رفض المطالبة.
- إذا لم يتم دفع أقساط التأمين في مواعيدها المحددة يكون من حق شركة التأمين عدم الموافقة على أي مطالبات خلال فترة عدم السداد.
- من ضمن أسباب رفض مطالبات التأمين في السعودية عدم تنفيذ الشروط الواردة في وثيقة التأمين، مثل القيادة بدون رخصة بالنسبة إلى التأمين على المركبات.
- هناك بعض الأضرار التي لا يشملها التأمين، لذلك ترفض الشركة المطالبة إذا كانت الأضرار لا يشملها التأمين.
قد يهمك الإطلاع على: دور محامي قضايا تأمين طبي بجدة
متى يسقط حق الرجوع في التأمين؟
فيما سبق تطرقنا إلى أهم أسباب رفض مطالبات التأمين في السعودية، ولكن هناك حالات سقوط حق الرجوع في التأمين يتم تحديده حسب كل شركة، ولكن هناك حالات عامة يتم إسقاط هذا الحق فيها، وهي:
- إذا قامت شركة التأمين بالتخلي الواضح عن حقها في الرجوع إليها، فإنها تكون قد تخلت عن ذلك الحق بشكل نهائي.
- هناك فترة زمنية محددة تعرف بالتقادم، وبعد انقضائها يسقط الحق قانونيًا، بما في ذلك حق الرجوع.
- إذا لم تقم شركة التأمين بتقديم شكوى للمطالبة بالحصول على القيمة المالية التي سبق دفعها خلال المدة التي يحددها النظام السعودي فإن حقها في الرجوع يسقط.
- كذاك في حالة أبرمت الشركة اتفاق مع الشخص الذي نتج عنه الحادث بإسقاط حق الرجوع.
مطالبة التأمين بعد الحادث في السعودية
من حق كل شخص يتعرض لحادث ولديه تأمين أن يطالب بتعويض، حيث يتم تعويضه عن الأضرار التي حدثت له من وراء هذا الحادث، وللموافقة على تلك المطالبة لابد أن يتم استيفاء الشروط التالية:
- يجب أن يكون التأمين يغطي هذا النوع من الحوادث، بحيث يكون من ضمن البنود الواردة في عقد التأمين.
- يجب على من يتعرض للحادث أن يقوم بالإتصال على شركة التأمين وإبلاغها به فور حدوثه، حيث تشتمل وثيقة التأمين على المدة المتاح خلالها الإبلاغ، والتي على الأغلب لا تتجاوز 24 ساعة من وقت وقوع الحادث، وفي حالة تعذر الاتصال بالشركة عليه التوجه إلى أحد الفروع التابعة لها.
- هناك عدد من المستندات التي يجب تقديمها، مثل:
- تقرير الشرطة الذي يؤكد حدوث الواقعة.
- السجلات الطبية التي تبين نوع الإصابات وحجم الأضرار.
- مستندات تثبت الهوية الشخصية.
- صورة من بوليصة التأمين.
- يجب على المتضرر ألا يكون قد سبق له مخالفة أحد البنود الواردة في وثيقة التأمين، كأن يكون الحادث سببه إهمال متعمد منه.
- يجب تسجيل البيانات المطلوبة في النموذج الخاصة بالمطالبة التي تتيحه الشركة، ويتم إرسال المستندات المطلوبة، ثم يتم النظر في المطالبة من قبل الشركة للتأكد من أنها صحيحة.
اقرأ أيضًا: رفع دعوى حادث مروري ناجز
تسوية المطالبات في التأمين PDF
أعلن البنك المركزي السعودي عن الإجراءات المتبعة في حالة تسوية المطالبات في التأمين على السيارات، وقد جاءت تلك الإجراءات على النحو التالي:
- يجب على شركات التأمين معالجة الأضرار التي تسببت بها الحوادث خلال مدة لا تزيد عن خمسة أيام في حالة كانت تكلفة إصلاح تلك الأضرار لا يتجاوز 2000 ريال.
- يتم استخدام نموذج ثابت وموحد عند تقديم مطالبات التأمين الإلزامي.
- الوثائق التي يتم تقديمها عند التسوية يجب أن واحدة، كذلك الأمر بالنسبة إلى الإجراءات التي تقوم بها شركات التأمين خلال عملية التسوية.
- يجب على شركة التأمين فور ورود اتصال إليها يتعلق بالمطالبة أن تقوم بإعلام المواطن بكافة النواقص في غضون سبعة أيام من تاريخ تلقي الاتصال.
- الشركة ملزمة بإنهاء معاينة المركبة خلال مدة أقصاها ثلاثة أيام من وقوع الحادث.
- تلتزم الشركة بإنهاء إجراءات التسوية عن طريق إدارة المرور أو من خلال شركة نجم.
حقوقك عند رفض المطالبة التأمينية
ورد في النظام السعودي الحقوق التي يحصل عليها المؤمن عليه في حالة تم رفض المطالبة التأمينية، وهذه الحقوق هي كالتالي:
- يجب إخطاره بالرفض من خلال إرسال خطاب موضح به أسباب رفض المطالبة.
- من حقه كذلك الحصول على نسخ من كافة المستندات والتقارير التي اعتمدت على أساسها الشركة قرار الرفض.
- يحق للمؤمن له تقديم طلب تظلم ضد هذا القرار من خلال القنوات الرسمية التي توفرها الشركة.
- إذا لم يتم التوصل إلى حل من خلال القنوات الإدارية يتم اللجوء إلى القضاء للفصل في الأمر.
الخطوات العملية بعد رفض المطالبة
إذا لم يتم الموافقة على المطالبة فإنه يتم اتباع الخطوات الآتية:
- يتم مراجعة أسباب الرفض والتحقق من الخطاب المرسل المذكور فيه تلك الأسباب وهل يتوافق مع بنود وثيقة التأمين أم لا، كما يجب التحقق من التالي:
- التأكد من أن الرفض يتماشى مع ما تنص عليه بنود الوثيقة.
- التحقق من استكمال تقديم كافة المستندات المطلوبة.
- التأكيد على أن المطالبة قدمت خلال المهلة الزمنية الواردة في العقد.
- قم بإجراء اتصال مع شركة التأمين لكي تحصل على شرح دقيق لأسباب الرفض، مع مراعاة أن تكون هادئ خلال المحادثة.
- في حالة وجدت أن الرفض غير مبرر قم بتقديم تظلم إلى الشركة، بحيث يشتمل ذلك التظلم على:
- رقم وثيقة التأمين وتاريخها.
- شرح دقيق للمطالبة التي تم رفضها.
- أسباب رفضك للقرار.
- جميع الوثائق المتعلقة بالتظلم.
- في حالة لم تحصل على أي استجابة من الشركة خلال ثلاثين يومًا يمكنك رفع شكوى إلى الهيئة العامة للتأمين، سواء من خلال موقعها الإلكتروني أو التطبيق الخاص بها أو التوجه مباشرة إلى مقر الهيئة في الرياض.
- إذا لم تجدي المحاولات السابقة نفعًا يمكنك تصعيد الأمر من خلال رفع دعوى قضائية ضد شركة التأمين.
نصائح قانونية لحماية حقوقك
حتى تتمكن من حماية حقوقك لابد أن تأخذ النصائح التالية بعين الاعتبار:
- تعرف على تفاصيل وثيقة التأمين: تأكد من قراءة كل بند بدقة قبل التوقيع، ولا تتردد في طلب شرح لأي جزئية غير واضحة أو لم تتمكن من فهمها.
- سجل كل التعاملات: احتفظ بملف منظم يتضمن جميع الاتصالات والمراسلات التي تتم مع شركة التأمين.
- احرص على الالتزام بالمواعيد: ركز على التواريخ النهائية الخاصة بتقديم المطالبات أو الاعتراضات.
- استعن بمحامي خبير: إذا كان لديك أي شكوك يفضل استشارة محامي متخصص في قضايا التأمين للتحقق من الوثيقة وتقييم الموقف القانوني لك في القضية.
- كن صبورًا: هناك عدد من الإجراءات التي لا يتم الانتهاء منها سريعًا با تستغرق وقتًا طويلًا، لاسيما إذا وصلت الأمور إلى المحاكم.
في نهاية المقال نكون قد تعرفنا على أسباب رفض مطالبات التأمين في السعودية، متى يسقط حق الرجوع في التأمين؟، مطالبة التأمين بعد الحادث، تسوية المطالبات في التأمين PDF، حقوقك عند رفض المطالبة التأمينية، الخطوات العملية بعد رفض المطالبة، ونصائح قانونية لحماية حقوقك.
الأسئلة الشائعة
متى يحق لشركة التأمين رفض المطالبة؟
يحق لشركة التأمين رفض المطالبة في حالة كانت المعلومات المقدمة إليها خاطئة، بل إنه يحق لها مطالبتك بإرجاع التعويضات التي حصل عليها الغير.
كيف يمكنني تقديم اعتراض على مطالبة تأمين؟
يتم تقديم اعتراض على مطالبة تأمين من خلال الموقع الرسمي لمجلس الضمان الصحي، حيث يتم الدخول إلى الموقع وتحديد الشركة المراد تقديم شكوى ضدها.
ما هي الحالات التي لا يشملها التأمين؟
لا يغطي التأمين الحوادث الناتجة عن القيادة تحت تأثير الكحول والمخدرات أو في حالة القيادة دون حمل رخصة أو في حالة حدوث تلف طبيعي وتآكل.
